LE SURDIAGNOSTIC EN PSYCHIATRIE

Joel Paris est professeur de psychiatrie à l'Université McGill au Canada, où il a été directeur de département entre 1997 et 2007 et associé de recherche au département de psychiatrie de l'Hôpital général juif. Ancien rédacteur en chef de la Revue canadienne de psychiatrie, il est l'auteur de nombreux ouvrages, dont Psychotherapy in An Age of Neuroscience (Oxford University Press, 2017), Stepped Care for Borderline Personality Disorder (Academic Press, 2017), The Intelligent Clinician's Guide to DSM-5 (Oxford University Press, 2015), Fads and Fallacies in Psychiatry (RC of Psych, 2013), et Half in Love with Death : Managing the Chronically Suicidal Patient (Routledge, 2006).

Comme son titre l'indique, Overdiagnosis in Psychiatry : How Modern Psychiatry Lost Its Way While Creating a Diagnosis for Almost All of Life's Misfortunes est un ouvrage tendancieux qui proclame dès sa première page que les psychiatres ont acquis une propension à pathologiser toutes sortes de réactions aux circonstances ordinaires de la vie : Les psychiatres ont oublié les qualités d'écoute et d'attention aux phénomènes cliniques qui faisaient autrefois la spécificité de leur spécialité" (p. xii). Il s'inquiète du fait que le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) "permet de diagnostiquer de nombreux malheurs de la vie et propose implicitement la psychiatrie comme remède au malheur" (p. xii).

Paris déplore la fréquence à laquelle les patients sont vus par des psychiatres pendant seulement dix à quinze minutes et n'ont guère l'occasion de parler de ce qui se passe dans leur vie :

Les diagnostics sont posés rapidement - et souvent de manière erronée. Au lieu d'écouter et de poser des questions sur la situation actuelle, les psychiatres se concentrent sur une liste de symptômes, une sorte de parodie des critères énumérés dans le manuel DSM. Sur la base des réponses à ces questions, des ordonnances seront rédigées pour presque tous les problèmes - et "ajustées" chaque fois qu'un patient se présentera en état de détresse. (p. xiii)

Il considère que cette forme de relation médecin-patient conduit à un surdiagnostic et à un surtraitement. La raison pour laquelle il a écrit ce livre est de faire passer le message que la psychiatrie est débordée : "Au lieu de prescrire un traitement pour ce que Freud a appelé "le malheur humain normal", nous devons concentrer nos efforts sur les patients qui sont gravement malades et qui ont le plus besoin de nous. Nous n'avons pas besoin de diagnostiquer la condition humaine" (p. xiv).

Paris identifie le phénomène des "épidémies de diagnostics", un terme inventé par Allen Frances, comme pouvant conduire à des traitements incorrects et inutiles des troubles mentaux. Il affirme que "le réductionnisme biologique a fini par dominer la psychiatrie universitaire" (p. 6) et souligne que tant que les neurosciences ne fourniront pas d'explications aux troubles psychiatriques, les cliniciens devront continuer à exercer leur métier et à traiter des patients très difficiles. Au cœur de son analyse, il reconnaît que "la psychiatrie se trouve plus ou moins dans la même situation que le reste de la médecine il y a cent ans - au tout début d'une longue quête de procédures diagnostiques valables" (p. 11). Il tente de situer dans des paramètres réalistes la recherche de biomarqueurs pour les troubles psychiatriques, affirmant qu'ils ne fourniraient qu'une partie des données dont les cliniciens ont besoin, reconnaissant que les facteurs psychosociaux dans la maladie mentale sont susceptibles de conserver une importance majeure : "Je dirais que [les biomarqueurs] sont potentiellement très utiles, mais conceptuellement et pratiquement incomplets" (p. 11).

Paris note que la psychiatrie n'est pas différente des autres domaines de la médecine - il existe un biais en faveur des faux positifs afin de ne "rien rater". Il identifie que le sous-diagnostic est plus probable lorsqu'un trouble est peu attrayant - lorsqu'il est chronique, ce qui rend le traitement complexe ou inaccessible. Il évoque les niveaux élevés de diagnostic de la schizophrénie dans le passé, mais affirme que, confrontés à la gestion de cas insolubles, les cliniciens cherchent souvent des moyens d'éviter de poser un diagnostic. Il ne fait pas spécifiquement référence à la stigmatisation attachée au diagnostic "s", mais il aurait pu le faire en affirmant que "la réticence à reconnaître une maladie grave comme la schizophrénie reflète une tendance humaine universelle à résister aux mauvaises nouvelles". Cependant, les psychiatres ne peuvent pas faire disparaître les patients difficiles en ne les diagnostiquant pas" (p. 20).

Paris compare l'incidence moderne du diagnostic du syndrome de stress post-traumatique (SSPT) et de l'autisme. Cependant, il ne situe pas le problème dans le DSM, cinquième édition (DSM-5) : "Il faut se concentrer sur les praticiens et non sur le manuel : Il faut se concentrer sur les praticiens et non sur le manuel. En bref, le DSM-5 n'est pas le problème, mais la manière dont nous le surévaluons" (p. 32). Il affirme que si les diagnostics du DSM sont des étiquettes pratiques, ils ne doivent pas être considérés comme de "vraies" maladies. Il situe le surdiagnostic dans l'optimisme des méthodes de traitement et le sous-diagnostic dans le pessimisme des possibilités de traitement. Il affirme que les effets secondaires des antipsychotiques "typiques" ont découragé la rédaction d'un trop grand nombre d'ordonnances, mais que l'inverse est vrai à l'ère des "atypiques".

Paris réfléchit aux difficultés rencontrées par la psychiatrie pour différencier un "trouble mental" d'un état ne correspondant pas à une telle classification. Son argument est que la plupart des troubles mentaux ont des "frontières floues" et se fondent progressivement dans la normalité :

Quand la tristesse se transforme-t-elle en dépression, en particulier en présence de facteurs de stress (deuil, perte d'emploi, rupture de relations intimes) qui bouleverseraient presque n'importe qui ? Quand l'anxiété et l'inquiétude justifient-elles un diagnostic s'il existe une réelle raison de s'inquiéter ? À quel moment la consommation de substances psychoactives devient-elle une dépendance ? (p. 63)

Paris soutient que la dépression majeure est sérieusement surdiagnostiquée. Il note que le terme remonte à la troisième édition du DSM (DSM-III), où l'on a tenté de distinguer les épisodes dépressifs ayant des effets cliniquement significatifs sur le fonctionnement des symptômes mineurs qui sont passagers et non invalidants. Il note que le pourcentage de la population américaine prenant des antidépresseurs a atteint 11 % en 2011, et s'inquiète de la fréquence avec laquelle le traitement de la dépression est pharmacologique et n'intègre pas la psychothérapie.

Une deuxième catégorie de troubles mentaux identifiée par Paris comme étant surdiagnostiquée est le trouble bipolaire. Il note que le trouble bipolaire II est une nouvelle catégorie qui a été insérée dans le DSM, quatrième édition (DSM-IV), caractérisée par l'hypomanie au lieu de la manie complète. Il considère le surdiagnostic de la bipolarité comme "l'une des modes les plus problématiques de la psychiatrie contemporaine" (p. 82). Il décrit le "miracle du lithium" comme responsable d'une augmentation spectaculaire des diagnostics de troubles bipolaires chez les patients schizophrènes et de la prescription d'un traitement au lithium. Il commente que le marketing entrepris par "Big Pharma" encourage les médecins et les patients à croire que la dépression que le traitement antidépresseur ne parvient pas à résoudre indique un trouble bipolaire sous-jacent qui doit être traité avec d'autres médicaments. Il est particulièrement préoccupé par l'augmentation des diagnostics de bipolarité chez les enfants.

Paris singles out overdiagnosis of PTSD as the product of careless thinking and emotional bias. He observes that trauma is only a risk factor for PTSD, not a definitive cause: ‘The disorder only develops when adverse life experiences touch on temperament and vulnerability’ (p. 99). Controversially, while he does not dispute the legitimacy of the diagnosis of PTSD in principle, he argues that PTSD runs the danger of encouraging victimhood and discouraging a sense of responsibility for one's life: ‘The debate about this diagnosis is not just a matter of evaluating empirical data, but about society's concern over oppression and suffering. That cannot be good for psychiatry, which must put science ahead of politics’ (p. 103).

Unsurprisingly, Paris identifies the medicalisation of attention through the diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) as fraught. He describes it as one of the most striking diagnostic epidemics of our times, asserting that the diagnosis is ‘driven by the use of stimulants. There is no doubt that these drugs help children with classical cases of ADHD, particularly the hyperactive subtype, although not all patients respond to them’ (pp. 107–108). His argument is that ADHD is a syndrome, not a disease, and he expresses concern about the difficulty of distinguishing it in children from conduct disorder. He argues that it has become a catch-all diagnosis for disruptive behaviour and that current mental health practice is not rooted in science.

Paris also identifies personality disorders – especially borderline, autism spectrum, and anxiety disorders – as being at risk of overdiagnosis. He does not refer to hoarding disorder, although he might have done.

Paris note que le consumérisme joue un rôle dans les attentes des patients qui souhaitent recevoir un diagnostic pour ce qui les trouble, et plaide en faveur de l'adoption par la psychiatrie d'un diagnostic fondé sur des preuves : "Cela soumettrait le processus de diagnostic à la même prudence et au même scepticisme que ceux qui ont été appliqués aux résultats de la recherche sur les traitements" (p. 151). Il soutient que la psychiatrie doit être caractérisée par l'humilité diagnostique et que l'erreur du surdiagnostic est l'illusion que nous connaissons les réponses : "Nous devons avoir le courage d'admettre que, à ce stade, nous ne les connaissons pas" (p. 152).

Le surdiagnostic en psychiatrie de Paris est un ouvrage solide, du type de ceux qui ne peuvent être écrits que par un membre chevronné de la profession qui ne se sent pas contraint par les orthodoxies d'aujourd'hui. Il s'agit d'une critique libre des mauvaises pratiques de diagnostic, qui se concentre sur le surdiagnostic, mais qui identifie également le vice du sous-diagnostic. Il est bien référencé et situé dans un contexte historique convaincant. Son point de vue est accessible et puissant. Paris allie sans prétention érudition et expérience clinique avec une rare habileté. Les modes affectent toujours le diagnostic en médecine - et dans aucun domaine plus que la psychiatrie. Son argument en faveur d'un diagnostic fondé sur des preuves et de l'humilité diagnostique est puissant et pertinent à la fois sur le plan clinique et judiciaire - le surdiagnostic peut conduire à des litiges civils, ainsi qu'à des problèmes de détermination de la peine dans les procès pénaux.

L'ouvrage de Paris intitulé Overdiagnosis in Psychiatry est faussement facile à lire. Il contient beaucoup de sagesse et met en lumière de nombreux défis cliniques. Avec l'augmentation récente des diagnostics de SSPT, de troubles bipolaires, de troubles du spectre autistique et de TDAH - pour ne citer que quelques-unes des pathologies sur lesquelles il se penche -, il existe un risque de pathologisation excessive, avec tous les risques que cela comporte non seulement en termes d'image de soi des patients, mais aussi de surprescription de médicaments psychotropes. Paris laisse aux praticiens de la santé mentale, aux juristes et aux patients de nombreux éléments de réflexion. Overdiagnosis in Psychiatry mérite d'être lu et débattu.

Overdiagnosis in Psychiatry: How Modern Psychiatry Lost Its Way While Creating a Diagnosis for Almost All of Life's Misfortunes, by Paris Joel: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6818431/